■名古屋美顔ﾞ　名古屋美顔の肌トラブルの改善対策案のフォーム

◆この相談フォームは
ニキビや赤ら顔の専門知識から、あなたの肌についての認識、ニキビが改善できない問題点をお伝えし、原因をみつけて、対策案を提示させて頂く為のフォームです。

改善の決め手は回答後、あなたがどのように行動していくかです。
あなたの行動が「綺麗な肌」をつくりだすのです。

メール相談から、多くの方が、自分の肌がきれいな肌になれるスタート地点としてお役に立てることを願っております。

◆氏名・年齢・住所等を記入し、該当する質問項目を正確にチェックしてから送信して下さい。
個人情報保護について
■お名前


■ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

ご注意：正確なアドレスの入力がないと、返信できませんので、必ずご入力下さい。必ず半角英数を入力下さい。
またパソコンからのメール受信を制限されている方は、アドバイスメールをお送りするまで制限を解除してください。

■一度に受信できるﾒｰﾙの表示全角文字数をお知らせ下さい。

＊上記以外の場合は指定文字数を入力して下さい。


■ご住所



■ご職業


■ご結婚


■性別


■年齢

■肌トラブルの内容
（複数解答可）
にきび
にきび跡
しみ
しわ
くすみ
くま
敏感肌
超敏感肌
乾燥肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
カユミ
■お肌に塗る外用薬の使用

■外用薬品名（薬品番号・記号）

※外用薬使用場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせください。

■常時服用している薬


■内服薬品名（薬品番号・記号）
※内服薬常時使用の場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせください

■エステサロンの経験

■まぶたがカサついたり、かゆくなったり、腫れたりしますか？
する しない

■花粉症はありますか？
ある ない

■小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はい いいえ

■小さい頃から湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■目はよく充血しますか？
はい いいえ

■よくくしゃみをしますか？
はい いいえ

■ご家族にリュウマチの持病はありますか？
ある ない

■ご家族に喘息の持病はありますか？
ある ない

■ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■手に湿疹がよくできますか？
できる できない

■日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
ある ない

■よく鼻風邪を引きますか？
ひく ひかない

■季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
なる ならない
■季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
する しない

■おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
はい いいえ

■アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
ある ない

■蕁麻疹（じんましん）にかかったことは ありあますか？
ある ない

■気管支喘息にかかったことはありますか？
ある ない

■肌にツッパリ感がありますか？
ある ない

■化粧水がしみる事がありますか？
ある ない

■化粧品メーカーを色々変えた経験がありますか？
ある ない

■化粧品でかぶれた事がありますか？
ある ない

■化粧品によるカブレはいつ頃経験しましたか？


■過去に化粧品にカブレたと思われる回数は何回ですか？


■化粧品で腫れるのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲

■化粧品でかゆいのは (複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲


■綺麗になる為には今までの経緯や今現在の対策の問題を考慮に入れながら対策をたてていきます。

下記の空欄に悩みなどをご自由にお書き下さい

下記の内容も含めて記入して頂くと、あなたが綺麗になる方法を提示しやすいです

●今まで肌に行ってきた対策
●今の肌状態
●綺麗になれない、ニキビが酷くなってしまったと考えられる自分なりの原因
●どのように綺麗になりたいのか
●お気持ちなど（ニキビができていること、ニキビが改善されていくこと）
●その他





＊ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ保護と守秘義務遂行をﾎﾟﾘｼｰとし、送信ﾒｰﾙは厳重保管する事を名古屋美顔はお約束します。 御一人御一人、誠心誠意相談を行いますので、多少お時間を頂戴いたします。ご了承ください。 パソコンからのメール受信を制限されている方は、アドバイスメールをお送りするまでの数日間だけ制限を解除してください。

←ﾄｯﾌﾟﾍﾟｰｼﾞへ
© 名古屋美顔