名古屋美顔・無料ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ

■名古屋美顔 無料ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ

◆ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞでは肌ﾄﾗﾌﾞﾙの原因と、解消する為の対策について、簡略に回答します。

◆氏名・年齢・住所等を記入し、該当する質問項目を正確にチェックしてから送信して下さい。

■お名前

■ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

ご注意：正確なアドレスの入力がないと、返信できませんので、必ずご入力下さい。必ず半角英数を入力下さい。
またパソコンからのメール受信を制限されている方は、アドバイスメールをお送りするまで制限を解除してください。

■一度に受信できるﾒｰﾙの表示全角文字数をお知らせ下さい。

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■ご住所

■ご職業

■ご結婚

■性別

■年齢

■肌トラブルの内容
（複数解答可）
にきび
にきび跡
しみ
しわ
くすみ
くま
敏感肌
超敏感肌
乾燥肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
カユミ

■お肌に塗る外用薬の使用

■外用薬品名（薬品番号・記号）

※外用薬使用場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせください。

■常時服用している薬

■内服薬品名（薬品番号・記号）
※内服薬常時使用の場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせください

■エステサロンの経験

■まぶたがカサついたり、かゆくなったり、腫れたりしますか？
するしない

■花粉症はありますか？
あるない

■小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はいいいえ

■小さい頃から湿疹ができやすいですか？
はいいいえ

■目はよく充血しますか？
はいいいえ

■よくくしゃみをしますか？
はいいいえ

■ご家族にリュウマチの持病はありますか？
あるない

■ご家族に喘息の持病はありますか？
あるない

■ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はいいいえ

■手に湿疹がよくできますか？
できるできない

■日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
あるない

■よく鼻風邪を引きますか？
ひくひかない

■季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
なるならない
■季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
するしない

■おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
はいいいえ

■アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
あるない

■蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？
あるない

■気管支喘息にかかったことはありますか？
あるない

■肌にツッパリ感がありますか？
あるない

■化粧水がしみる事がありますか？
あるない

■化粧品メーカーを色々変えた経験がありますか？
あるない

■化粧品でかぶれた事がありますか？
あるない

■化粧品によるカブレはいつ頃経験しましたか？

■過去に化粧品にカブレたと思われる回数は何回ですか？

■化粧品で腫れるのは(複数選択可)
顔全体額目の周囲頬口の周囲首の周囲

■化粧品でかゆいのは (複数選択可)
顔全体額目の周囲頬口の周囲首の周囲

■化粧品で赤い発疹やブツができるのは (複数選択可)
顔全体額目の周囲頬口の周囲首の周囲

■ご自分でわかる範囲内で結構ですので、なるべく詳細に今までの体験・経験や使用した商品・薬品・機械などをお知らせ下さい。

＊ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ保護と守秘義務遂行をﾎﾟﾘｼｰとし、送信ﾒｰﾙは厳重保管する事を名古屋美顔はお約束します。御一人御一人、誠心誠意相談を行いますので、多少お時間を頂戴いたします。ご了承ください。パソコンからのメール受信を制限されている方は、アドバイスメールをお送りするまでの数日間だけ制限を解除してください。