にきび にきび跡 脂漏性皮膚 赤ら顔は名古屋美顔

名古屋美顔相談フォーム

■お名前：※差しさわりなければご記入下さい。ハンドルネーム等でも構いません

■フリガナ：

■ご住所：※差しさわりの無い方のみご記入下さい
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■性別：
女性 男性

■年齢：
10代前半 10代後半 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半 40代前半 40代後半 50代前半 50代後半 60代前半 60代後半 70代前半 70代後半 80代前半 80代後半 その他

■ご職業：
高校生 短大生 専門学校生 大学生 大学院生 サラリーマン ＯＬ 自営業 会社経営者 フリーター 主婦 家事手伝い 中学生 小学生 無職 その他

■ご結婚：
未婚 婚約中 既婚

■回答先メールアドレス（必須）：

必ずメールアドレス（半角英数）を入力下さい。正確なメールアドレスの入力がないと回答できません。
回答メールは長文になる為、できるだけパソコンのメールアドレスをご記入下さい。

回答メール先が携帯電話の方
回答メールはパソコンからお送りする為、携帯電話の設定でパソコン或いは指定アドレス以外のメール拒否設定をしていらっしゃる方は一旦解除して下さい。お返事がお送りできません。

メールアドレスが無い方の場合
メール相談のページをプリントアウトして、必要事項を記入の上FAXまたは郵送でお送り下さい。
回答はFAXまたは郵送にて送ります。

送り先：名古屋美顔

〒460-0008愛知県名古屋市中区栄1-12-10　フシミファーストビル　10F 1001号室
フリーダイヤル：0120(28)0331　FAX：0263-33-3228

２．チェック形式になっている以下の質問にお答え下さい。
これはあなたの肌質と原因の絞り込みとメール相談の質問に回答する為です。
必ずメールアドレス（半角英数）を入力下さい。正確なメールアドレスの入力がないと回答できません。
また、パソコンからのメール受信を制限されている方は回答メールを受信するまで解除して下さい。

■肌トラブルの内容：ご自分に該当するものをチェックして下さい。
（複数解答可）
にきび
にきび跡
脂漏性皮膚
しみ
しわ
くすみ
くま
敏感肌
超敏感肌
乾燥肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
カユミ
その他

■お肌に塗る外用薬の使用：
外用薬を現在使用している 外用薬を過去に使用していた 肌トラブルに関して外用薬を使用した事はない

■外用薬品名（薬品番号・記号）：

※外用薬を使用している場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせ下さい。

■常時服用している薬：
常時服用している薬はある 常時服用している薬は過去にあった 常時服用している薬は過去も現在もない

■内服薬品名（薬品番号・記号）：

※内服薬を使用している場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせ下さい。

■エステサロンの経験：
肌トラブルの解消を望んでエステに行ったことがある 肌トラブルの解消を望んで現在エステに通っている 肌トラブルの解消とは関係無くエステには行ったことがある 肌トラブルとは一切関係無く、現在エステに通っている エステは一切行ったことは無い

■まぶたがカサついたり、かゆくなったり、腫れたりしますか？
する しない

■花粉症はありますか？
ある ない

■小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はい いいえ

■小さい頃から湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■目はよく充血しますか？
はい いいえ

■よくくしゃみをしますか？
はい いいえ

■ご家族にリュウマチの持病はありますか？
ある ない

■ご家族に喘息の持病はありますか？
ある ない

■ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■手に湿疹がよくできますか？
できる できない

■日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
ある ない

■よく鼻風邪を引きますか？
ひく ひかない

■季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
なる ならない

■季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
する しない

■おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
はい いいえ

■アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
ある ない

■蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありますか？
ある ない

■気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？
ある ない

■肌にツッパリ感がありますか？
ある ない

■化粧水がしみる事がありますか？
ある ない

■化粧品メーカーを色々変えた経験がありますか？
ある ない

■化粧品でかぶれた事がありますか？
ある ない

■化粧品によるカブレはいつ頃経験しましたか？
化粧品でかぶれた事は無い 現在カブレ発症中 ６ヶ月以内に経験あり １年以内に経験あり １年以上前に経験あり

■過去に化粧品にカブレたと思われる回数は何回ですか？
化粧品でかぶれた事は無い １回 ２回以上 化粧品を変えるたびにカブレが発症する

■化粧品で腫れるのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲

■化粧品でかゆいのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲

■化粧品で赤い発疹やブツブツができるのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲