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名古屋美顔の肌トラブルの改善対策案のフォーム

■お名前：※差しさわりなければご記入下さい。ハンドルネーム等でも構いません

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■ご住所：※差しさわりの無い方のみご記入下さい
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■性別：
女性 男性

■年齢：
10代前半 10代後半 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半 40代前半 40代後半 50代前半 50代後半 60代前半 60代後半 70代前半 70代後半 80代前半 80代後半 その他

■ご職業：
高校生 短大生 専門学校生 大学生 大学院生 サラリーマン ＯＬ 自営業 会社経営者 フリーター 主婦 家事手伝い 中学生 小学生 無職 その他

■ご結婚：
未婚 婚約中 既婚

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パソコンサイト 携帯サイト

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送り先：名古屋美顔

〒460-0008愛知県名古屋市中区栄1-12-10　フシミファーストビル　10F 1001号室
tel:052-232-0065 FAX：0263-33-3228

１．綺麗になる為には今までの経緯や今現在の対策の問題を考慮に入れながら対策をたてていきます。

悩みなどをご自由にお書き下さい

下記の内容も含めて記入して頂くと、あなたが綺麗になる方法を提示しやすいです

●今まで肌に行ってきた対策
●今の肌状態
●綺麗になれない、ニキビが酷くなってしまったと考えられる自分なりの原因
●どのように綺麗になりたいのか
●お気持ちなど（ニキビができていること、ニキビが改善されていくこと）
●その他

。

２．チェック形式になっている以下の質問にお答え下さい。

あなたの肌質と原因の絞り込みを見つけ出し、対策案を回答する為に必要です。記入してください。



■肌トラブルの内容：ご自分に該当するものをチェックして下さい。
（複数解答可）
にきび
にきび跡
脂漏性皮膚
しみ
しわ
くすみ
くま
敏感肌
超敏感肌
乾燥肌
脂性肌
赤ら顔
でこぼこ肌
カユミ
その他

■お肌に塗る外用薬の使用：
外用薬を現在使用している 外用薬を過去に使用していた 肌トラブルに関して外用薬を使用した事はない

■外用薬品名（薬品番号・記号）：

※外用薬を使用している場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせ下さい。

■常時服用している薬：
常時服用している薬はある 常時服用している薬は過去にあった 常時服用している薬は過去も現在もない

■内服薬品名（薬品番号・記号）：

※内服薬を使用している場合、その薬品名、または薬品番号、記号をお知らせ下さい。

■エステサロンの経験：
肌トラブルの解消を望んでエステに行ったことがある 肌トラブルの解消を望んで現在エステに通っている 肌トラブルの解消とは関係無くエステには行ったことがある 肌トラブルとは一切関係無く、現在エステに通っている エステは一切行ったことは無い

■まぶたがカサついたり、かゆくなったり、腫れたりしますか？
する しない

■花粉症はありますか？
ある ない

■小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はい いいえ

■小さい頃から湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■目はよく充血しますか？
はい いいえ

■よくくしゃみをしますか？
はい いいえ

■ご家族にリュウマチの持病はありますか？
ある ない

■ご家族に喘息の持病はありますか？
ある ない

■ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はい いいえ

■手に湿疹がよくできますか？
できる できない

■日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
ある ない

■よく鼻風邪を引きますか？
ひく ひかない

■季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
なる ならない

■季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
する しない

■おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
はい いいえ

■アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
ある ない

■蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありますか？
ある ない

■気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？
ある ない

■肌にツッパリ感がありますか？
ある ない

■化粧水がしみる事がありますか？
ある ない

■化粧品メーカーを色々変えた経験がありますか？
ある ない

■化粧品でかぶれた事がありますか？
ある ない

■化粧品によるカブレはいつ頃経験しましたか？
化粧品でかぶれた事は無い 現在カブレ発症中 ６ヶ月以内に経験あり １年以内に経験あり １年以上前に経験あり

■過去に化粧品にカブレたと思われる回数は何回ですか？
化粧品でかぶれた事は無い １回 ２回以上 化粧品を変えるたびにカブレが発症する

■化粧品で腫れるのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲

■化粧品でかゆいのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲

■化粧品で赤い発疹やブツブツができるのは(複数選択可)
顔全体 額 目の周囲 頬 口の周囲 首の周囲